不妊・健康・漢方のご相談｜山一薬局アルク山口店

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　不妊・健康・漢方のご相談

　＊相談フォーム＊

◇◇◇はじめにお読みください◇◇◇

■個人情報は厳守いたします。プライバシーポリシーをご覧ください。
■店頭で相談を受けている場合がございますので、連絡が遅れることがございますが､ご了承ください。
■FAXでのご相談も受け付けておりますので、お気軽にお問い合わせください。
■メールアドレス、電話番号、FAX番号はお間違えのない様、お願いいたします。
■チェック項目は、複数選択可能ですので、該当するものにチェックを入れてください。
■不妊のご相談の方は、「月経についての質問」をなるべくご記入ください。
■更に詳しい問診表もございますので、コチラ（PDFファイル）から印刷をし、記入して､店頭の方にお持ちいただくか、FAXを送信していただければ、改めてこちらからご連絡いたします。

お名前	必須項目です。
メールアドレス	※確認のためもう一度ご記入ください。　必須項目です。
電話番号	（例　083-995-2488）
FAX
性別	男性　　　　女性
年齢	歳必須項目です。
身長・体重	ｃｍ　　ｋｇ必須項目です。
体温	℃ ～ ℃ 必須項目です。
体型	普通　肥っている　痩せている　とても痩せている

◇◇◇全身の体調についての質問◇◇◇
体質	丈夫　　　　普通　　疲れやすい　のぼせ症　汗かき　　　寝汗　　冷え症　　　むくみやすい
メンタル	楽天的　　短気　　　弱い　神経質　憂うつ　　気力低下　イライラ　不眠（寝つき不良）　　不眠（眠りが浅い）　　　不眠（早く目覚める）
大便	日回　　便秘　普通便　軟便　下痢　下痢便秘交互
小便	日中回　　　夜間回　尿色（うすい　普通　濃い）　血尿　蛋白尿　糖尿　頻尿
食欲・胃	食欲旺盛　食事は美味しい　普通　　　　小食　食欲減退　胃がもたれる　　胃が痛む　嘔吐　吐き気

◇◇◇月経に関する質問◇◇◇ （不妊のご相談の方はなるべくご記入ください。）
月経周期	順調　　（日型）　不順
生理日数	日間
月経色	淡紅　紫紅　深紅　紫黒　淡紫
月経質	希薄　粘調　粘塊　塊
生理痛	軽い　重　前　中　後
月経量	多い　普通　少ない
おりもの	有　　無　◇有と答えた方◇ 　おりものの色　白色透明　黄色粘調　赤色　　　　　　　　　　紫赤色　おりものの量　多い　　　　少ない　排卵時期のおりもの　多い　　　　少ない
生理前の症状	乳房がはる　頭痛　腰が重い　腹が張る　便通悪化　イライラ　不眠　眠気　顔がむくむ　まぶたがむくむ　手がむくむ　足がむくむ　食欲不振

備考欄

　
※その他、ご質問などございましたらご記入ください。

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更に詳しい問診表もございますので、コチラ（PDFファイル）を印刷し、記入して店頭に
お持ちいただくか、FAXを送信していただければ、改めてこちらからご連絡いたします。